Was
ist
Fistula?

Vesico-vaginale Fisteln, auch VVF genannt, sind die häufigsten Organverbindungen, die im Laufe der verlängerten Austreibungsphase während der Geburt durch Druck auf das Schambein auftreten. Häufig befindet sich diese Fistel am Blasenboden in der Nähe der Harnleitermündungen und dem Blasenausgang mit dem Schließmuskelapparat. Die Größe des Defektes kann stark variieren: vom haarfeinen Kanal bis zu einem geschrumpften, weit geöffneten Rest der Blase, verkürzter, vernarbter Harnröhre ohne Schließmuskelfunktion und frei im Becken mündenden Harnleitern gibt es alle Variationen.

Kleinere Fisteln können, wenn sofort entdeckt, mit einem Katheter versorgt werden und spontan abheilen. Größere Defekte werden mit deckender OP-Technik verschlossen. Große Defekte, auch komplexe Fisteln genannt, können oft nicht mehr verschlossen werden. Die Blasenfunktion kann nicht mehr wiederhergestellt werden, auch weil die Nervenversorgung und der Schließmuskel zerstört sind. Sie benötigen eine Harnableitung. Ein großer urologischer Eingriff, bei dem ein künstlicher Ausgang neben dem Bauchnabel (Ileumconduit) angelegt wird oder die Harnleiter in ein Reservoir aus Darm geleitet werden (Mainz II-Pouch).

Selten treten zusätzlich recto-vesicale Fisteln, auch RVF genannt, auf. Sie entstehen, wenn der Druck des Kinderkopfes auch in Richtung Darm und Wirbelsäule andauernd stark war. Durch die Verbindung entleert sich Stuhlgang über die Vagina mit permanenten Infekten in dem betroffenen Bereich. Auch hier kann der Schließmuskel verletzt sein. Wenn die Rekonstruktion und Verschluss der Fistel nicht gelingt, werden die Patientinnen mit einem künstlichen Darmausgang (Anus praeter) versorgt. Aufgrund moderner Operationsmethoden ist dies zum Glück nur noch in Einzelfällen erforderlich.

Diese seltene Fistel besteht zwischen Harnröhre und Vagina und kann unterschiedliche Ursachen haben. Sie ist zumeist durch einen Eingriff mit Zange oder Saugglocke während der vaginalen Geburt verursacht.
Sie kann aber auch Folge einer ausgeprägten Beschneidung sein. Ursache ist meist die Infibulation (FGM Typ III nach WHO), bei der die Klitoris und die Schamlippen entfernt und dann die Öffnung bis auf ein kleines Loch für die Passage von Urin und Menstruationablut zugenäht wird und die in Mali, im Norden Burkina Fasos, im Sudan und in Somalia immer noch praktiziert wird.
Seltener sind sog. Gishiri-Praktiken im Niger und im Norden Nigerias, ein pseudomedizinischer Eingriff der Volksgruppe der Hausa (Peul, Fulani) zur moralischen Reglementierung einer Frau, bei dem die vordere Scheidenwand geschlitzt wird. Dabei kommt es häufig zur kompletten Öffnung der Harnröhre.
Beschneidungen sind eine Menschenrechtsverletzung! 25% der Mädchen sterben an der Prozedur! In unserer Partnerklinik ARENA in Burkina Faso werden auch die Spätfolgen dieser Verstümmelung operiert.

Iatrogene Fisteln sind durch medizinische Eingriffe verursachte Fisteln und nehmen in Afrika deutlich zu. Hauptursache ist die steigende Zahl operativer Entbindungen, insbesondere von Notfall-Kaiserschnitten, die häufig nach langer, komplizierter Geburt und unter eingeschränkten technischen Bedingungen durchgeführt werden.
Sie entstehen durch unbeabsichtigte Verletzungen von Blase, Harnleitern oder Darm bei geburtshilflichen oder gynäkologischen Operationen. Besonders gefährdet ist vorgeschädigtes, schlecht durchblutetes Gewebe, so dass die Verletzungen intraoperativ nicht immer erkannt werden. Typische Formen sind vesico-vaginale, uretero-vaginale und vesico-uterine Fisteln. Ihre operative Versorgung ist meist schwierig, da sie häufig hoch liegen und stark vernarbt sind. Entscheidend ist daher die Prävention durch bessere Ausbildung, sichere Operationstechniken und eine frühzeitige geburtshilfliche Versorgung.

Wenn die Geburt in häuslicher Umgebung ohne fachkundige Unterstützung stattfindet, kann es im Laufe einer schnellen Geburt zu ausgeprägten Dammrissen kommen, die dann auch nicht sofort oder gar nicht operativ versorgt werden. Dabei kann es zu Verletzungen der Harnröhre, häufiger jedoch zu einer Verletzung des Anus und des Darmschließmuskels kommen. Nach Beschneidungen (female genital mutilation) kann es während der Geburt infolge der Narben zu ausgeprägten Verletzungen im Dammbereich kommen.

Im Lauf der Jahre und zunehmender Geburtenzahl sinkt der Beckenboden bei Muskelschwäche immer mehr ab, so dass es allein dadurch zu einer Stuhlinkontinenz kommt. Selbstverständlich werden auch diese Verletzungen in Fistelkliniken operativ versorgt, das Gewebe wird gerafft und der Darmschließmuskel operativ rekonstruiert.

Nach Geburten, aber auch im Laufe des Lebens bei Bindegewebsschwäche, können sich die Beckenorgane wie Blase, Gebärmutter, Scheide und Enddarm in unterschiedlichen Ausprägungen absenken, das trifft Frauen in der ganzen Welt.

Gebärmuttersenkungen bis zum kompletten Vorfall allerdings sind in Afrika häufig, da Frauen viele Kinder bekommen und Rückbildungsgymnastik, wie bei uns nach Geburten, noch völlig unbekannt ist. Frauen vom Land können sich die Operation einer Gebärmuttersenkung in den staatlichen Krankenhäusern nicht leisten, es handelt sich ja nicht um einen Notfalleingriff. So leiden sie oft Jahre unter der zunehmenden Organabsenkung, manche können kaum laufen, da die Gebärmutter komplett nach außen gestülpt ist. Zur Versorgung wird meist die Gebärmutter entfernt und das umgebende Gewebe gerafft, bei jüngeren Frauen kann Gebärmutter-erhaltend operiert werden, eine Technik, die in den von uns geförderten Kliniken angeboten wird.

Senkungen von Blase, vorderer oder hinterer Scheidenwand werden mit Beckenbodengymnastik und Scheidenpessaren behandelt, stärkere Ausprägungen operiert. Die bei uns üblichen "Bänder" (TVT, TOT) können bei Fistelpatientinnen nicht verwendet werden, da das Operationsgebiet häufig stark vernarbt ist. Diese Bänder sind auch zu teuer im Versorgungssystem afrikanischer Staaten, so dass ältere Operationstechniken mit körpereigenem Material durchgeführt werden.

Verletzungen wie ein Gebärmuttereinriss während der Geburt führen zu akuten Blutungen. Sie treten häufig bei Frauen nach vielen Schwangerschaften auf und werden in Akutkrankenhäusern hoffentlich rechtzeitig versorgt. Dabei wird in Afrika zur schnellen Blutstillung meist gleich die Gebärmutter entfernt, auch bei ganz jungen Frauen. Die Verletzung umgebender Strukturen wie Blase oder Harnleiter ist bei diesen Notfalloperationen nicht selten. Das kann dann zu hohen Scheidenfisteln führen.

Fistelkliniken sind keine Akutkrankenhäuser, sie versorgen die Spätfolgen.

Nahrungsaufbau, Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beinmuskulatur, Behandlung von Begleiterkrankungen wie Tuberkulose, Malaria und HIV sowie Aufbau von Vertrauen und psychische Stabilisierung stehen am Anfang, erst dann erfolgt die Operation.

Einfache Fisteln werden nach standardisiertem Protokoll der FIGO (Internationale Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) operiert. Erfolgsrate über 90%!
Komplexe Fisteln erfordern differenzierte Kenntnisse der Beckenorgane und ihrer Funktion. Langjährige Erfahrung mit einer Kombination gynäkologischer, urologischer und proktologischer Kenntnisse sind erforderlich, um ein adäquates funktionelles Ergebnis zu erreichen. Oft sind mehrere Operationen in Folge notwendig, manche Frauen bleiben inkontinent, da die Blase ihre Funktion nicht mehr erfüllt. Einige benötigen zum Erhalt ihrer Nierenfunktion eine Harnableitung.
Fistula e.V. hat über Jahre die Ausbildung in dieser schwierigen OP-Technik im Rahmen der uro-gynäkologischen Weiterbildung in Äthiopien gefördert. Unsere beiden Zentren in Uganda und Burkina Faso sind diesbezüglich noch im Aufbau.

Neben Beckenbodentraining  postoperativ und in der Rehabilitation müssen auch andere Nervenstörungen behandelt werden wie die Fußheberschwäche mit gezielten Übungen für die Koordination beim Gehen. Aber auch die allgemeine Fitness wird gefördert mit Hometrainer und gemeinsamer Gymnastik nach der langen Zeit der körperlichen Einschränkungen.

Neben Empathie durch das Pflegepersonal, die den Frauen in ihrer häuslichen Umgebung verwehrt wurde, steht die Stärkung der Persönlichkeit im Vordergrund. Die Aufnahme in eine Gemeinschaft ebenfalls Betroffener relativiert das eigene Leiden und gibt Hoffnung auf Besserung. Von Bedeutung sind in diesem Zusammenhang ehemalige Fistelpatientinnen, die im TERREWODE Fistula Hospital als Pflegehelferinnen und handwerkliche Lehrerinnen arbeiten und Zuversicht und Lebenszufriedenheit nach der Krankheit als Beispiel vorleben.
Aber auch spezialisierte Hilfe für depressive und suizidgefährdete Patientinnen steht zur Verfügung.

Eine mehrwöchige Rehabilitation und Reintegrationsbehandlung in der Gruppe stärkt die körperliche und seelische Belastbarkeit und bildet damit die Grundlage für ein Leben in der Dorfgemeinschaft, selbstständiges Leben und Prävention erneuter Fisteln. Schulungen in Grundlagen von Schwangerschaft und Geburt, guter Ernährung, rechtlicher Belange und beruflicher Fähigkeiten sind integraler Bestandteil dieses Therapieschrittes.

TEREWODE in Uganda bietet für die Fistelüberlebenden ein besonderes Programm: Betroffene Frauen aus einer Dorfumgebung bilden eine Selbsthilfegruppe, gegenseitig stützen sich die Frauen in ihrem weiteren Leben, helfen sich zur wirtschaftlichen Unabhängigkeit. Sie bilden neue Gemeinschaften, die mit Tanz, Gesang und selbst erarbeiteten, kleinen Theaterstücken die Botschaft in weitere Dörfer tragen. Prävention von Geburtsverletzung und Stärkung der Frauenrechte auf einer Ebene, die von den Menschen verstanden wird!

• Ehemänner oder andere Entscheidungsträger sind nicht anwesend, wenn die Wehen einsetzen.
• schlechte Erfahrungen mit missbräuchlicher oder harscher Behandlung durch medizinisches Personal im Krankenhaus
• Familiengeschichte mit Hausgeburten, Glaube, medizinische Betreuung sei nicht erforderlich
• am häufigsten: Mangel an finanziellen Mitteln für den Transport, die medizinische Versorgung und den Unterhalt während des Krankenhausaufenthaltes, Familie entscheidet für Hausgeburt

• am häufigsten: Mangel an Geld für den Transport (Ehemänner verreist und ließen kein Geld da oder große Armut, trotz Einsicht in die Notwendigkeit keine Ressourcen vorhanden)
• Schwierigkeit, ein geeignetes Transportmittel zu finden, insbesondere nachts, unwegsame Straßen  während der Regenzeit, Aufstände oder politische Unruhen, die die Fahrt zu einer Einrichtung zu gefährlich machen.

Trotz Ankunft in der Gesundheitseinrichtung längere Verzögerung der Behandlung

• Mangel an medizinischem Personal
• "Nachlässige Pflege" - viele Patientinnen berichten, dass sich einfach niemand kümmere
• Mangel an Geld zur Bezahlung medizinischer Leistungen.

Patientinnen berichten, dass sie zwischen mehreren Monaten und mehr als 20 Jahren auf eine Therapie warten mussten. Sie sprechen von dieser Verzögerung bis zum Beginn der Behandlung als dem schwierigsten und schmerzhaftesten Teil ihrer Fistel-Tortur. Viele Frauen wussten nichts von einer Behandlung und mussten jahrelang  leiden, bevor sie von der Möglichkeit einer Heilung erfuhren. Scheidung, Isolierung im Dorf wurden zur starken psychischen Belastung. Familien und  Dorfgemeinschaften verstehen die Ursache der Fistel nicht, und die Frauen selbst werden häufig beschuldigt, selbst schuld daran zu sein. Sie haben keine Binden oder andere Mittel, um die Inkontinenz zu verbergen, und kein fließendes Wasser, um den Geruch wegzuwaschen.

In ländlichen Regionen können nur sehr wenige Menschen lesen und schreiben, Mädchen werden oft nicht lange zur Schule geschickt und müssen schon in frühester Kindheit bei der Betreuung der Geschwister, Hausarbeit und in der Landwirtschaft mithelfen. Es gibt große Tabus, in den Schulen gibt es keine Sexualkunde oder Unterricht zur Familienplanung. Die Mädchen wissen nicht, was in ihrem Körper vorgeht und haben auch keinerlei hygienisches oder medizinisches Basiswissen. Wie überall auf dem Lande sind auch hier die Menschen sehr in ihren Traditionen verankert, kirchlich-konservative Kreise von großem Einfluss und die Gesellschaft patriarchalisch ausgerichtet.

Gerade dort ist es immer noch Tradition, Mädchen schon sehr früh zu verheiraten. Oft werden diese bald nach Beginn ihrer ersten Menstruation schwanger. Sie wissen nicht, was während der Schwangerschaft in ihrem Körper vorgeht und es stehen ihnen nur die Schwiegermutter und einige Dorffrauen bei.

Sexueller Missbrauch und Vergewaltigungen sind relativ häufig, aufgrund der Tabuisierung gibt es keine Unterstützung für die Mädchen, sie werden aus der Schule und Dorfgemeinschaft, oft sogar aus der Familie verbannt. Bei Komplikationen während der Geburt sind sie völlig auf sich allein gestellt und haben meist keinerlei finanzielle Mittel, um die Geburtsbegleitung oder den Transport zu bezahlen.

Sozioökonomische und medizinische Diskriminierung von Frauen!

Das Auftreten von Geburtsfisteln dokumentiert eine Menschenrechtsverletzung!

Fisteln als Geburtskomplikationen treten überall dort auf, wo im Notfall keine Kaiserschnitt-Entbindung durchgeführt werden kann. Sie sind ein Indikator für ein nicht funktionierendes, Frauen diskriminierendes Gesundheitssystem.

Auch in Europa und Amerika waren Fisteln bis Mitte des 19. Jahrhunderts häufig. Mit Einführung des Kaiserschnittes sind Geburtsfisteln hierzulande "ausgestorben". In Ländern des globalen Südens mit mangelnder medizinischer Versorgung sind Fisteln noch heute ein großes Problem. Betroffen sind vornehmlich das Subsahara-Gebiet, die konservativen islamischen Länder, Asien, hier insbesondere Afghanistan und Pakistan, Indien, Bangladesh und Indonesien, aber auch ländliche, arme Regionen in Lateinamerika. Allgemein kann man sagen, die Anzahl der Fistelpatientinnen in einem Land steht im direkten Verhältnis zu einer hohen Müttersterblichkeit, wenig medizinischen Fachkräften und rigiden, Frauen benachteiligenden gesellschaftlichen Strukturen. Verlässliche Zahlen über die Häufigkeit von Geburtsfisteln gibt es nicht, die Frauen leben meist versteckt und sind dem Gesundheitssystem nicht bekannt. Die WHO geht von 2 Millionen betroffener Frauen aus, in einigen Gebieten gibt es noch hohe Raten von 1% Geburtsfisteln anteilig aller Lebendgeburten. Wahrscheinlich sind diese Schätzungen aber zwischenzeitlich zu hoch, unsere langjährigen Erfahrungen in Äthiopien und auch in Uganda zeigen, dass erfreulicherweise die Zahl der Neuerkrankungen deutlich abnimmt. Anders ist die Situation in Bürgerkriegsregionen wie Mali, Burkina Faso und im Sudan: hier nehmen die Zahl der betroffenen Frauen wie auch die Mütter- und Säuglingssterblichkeit drastisch zu, genaue Daten stehen aber aufgrund der politischen Verhältnisse nicht zur Verfügung.
Überall nimmt im Verhältnis die Anzahl iatrogener Fisteln (nach operativem Eingriff) deutlich zu, deren Versorgung deutlich komplizierter ist. Mittlerweile machen sie in Zentren bis 50% der Fisteln aus.

Die WHO ist 1999 mit den "Millenium-Goals" über ihre Partnerorganisation UNFPA (United Nations Population Funds) in der "Campaign to end fistula" angetreten, Geburtsfisteln bis zum Jahr 2015 auszurotten. Leider ist es weitgehend bei Sonntagsreden geblieben, wenig Geld kam bei engagierten Graswurzel-Fistelorganisationen an, die sich wirklich um die Belange der betroffenen Frauen, ihre Reintegration in die Gesellschaft und die nachhaltige Prävention kümmern.